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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
被保険者証再交付願保険証をなくしたとき
健康保険被保険者証滅失届保険証をなくしたとき
扶養状況報告書家族を扶養するとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
退職日から20日以内に申請してください。
健康保険任意継続被保険者氏名変更申請書任意継続被保険者の氏名に変更があったとき
資格喪失後受診に伴う返還金精算に係る申出書(委任条件同意書)健康保険の資格喪失後に保険証を使ったとき
療養費申請書健康保険の資格喪失後に保険証を使ったとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
限度額適用認定申請書自己負担が高額になりそうなとき
療養費支給申請書(立て替え払い・治療用装具)立て替え払いをしたとき、治療用装具を作ったとき
※平成30年4月1日より、靴型装具を支給申請する際には、当該装具の写真(患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)の添付が必要です。
療養費支給申請書(はりきゅう用)はりきゅうで立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)あんまやマッサージで立て替え払いをしたとき
療養費⽀給申請書(海外)海外の医療機関・⻭科医院で受診したとき
診療内容明細書・調査に関わる同意書(海外)海外の医療機関で受診したとき ※同意書も要提出
歯科診療内容明細書・調査に関わる同意書(海外)海外の歯科医院で受診したとき ※同意書も要提出
移送承認申請書・移送届移送費の承認を受けるとき
傷病手当金・傷病手当付加金請求書病気やけがで仕事を休んだとき
療養状況・日常生活状況報告書傷病手当金を請求するとき
※健保組合より請求者に提出を求める場合があります
出産手当金請求書出産のため仕事を休んだとき
出産育児一時金請求書出産時に直接支払制度を利用しなかったとき
出産育児一時金等支給請求書(受取代理用)出産時に受け取り代理制度を利用するとき
埋葬料(費)及び埋葬付加金請求書死亡したとき
高額療養費(外来年間合算)支給申請書
(70歳以上の方対象)
自己負担額の年間合算額が14万4,000円を超えるとき(所得条件あり)
第三者の行為による傷病届・同意書・念書自動車事故にあったとき

保健事業に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
家族・任意継続被保険者健診補助金交付申請書家族健診を受けた方が補助金を申請するとき
女子被保険者(子宮がん・乳がん)健診補助金交付申請書婦人科健診を受けた方が補助金を申請するとき
人間ドック補助金交付申請書人間ドックを受けた方が補助金を申請するとき
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